Major discrepancy between clinical diagnosis of death and anatomopathological findings in adolescents with chronic diseases during 18-years

Abstract Objectives: To evaluate the inconsistency between clinical diagnosis of death and autopsy findings in adolescents with chronic diseases. Methods: A cross-sectional study including a sample of adolescents' autopsies who died in a pediatric and adolescent tertiary hospital over 18 consecutive years. During this period, there were n = 2912 deaths, and n = 581/2912(20%) occurred in adolescents. Of these, n = 85/581(15%) underwent autopsies and were analyzed. Further results were divided into two groups: Goldman classes I or II (high disagreement between main clinical diagnosis of death and anatomopathological findings, n = 26) and Goldman classes III, IV or V (low or no disagreement between these two parameters, n = 59). Results: Median age at death (13.5 [10‒19] vs. 13 [10‒19] years, p = 0.495) and disease duration (22 [0‒164] vs. 20 [0‒200] months, p = 0.931), and frequencies for males (58% vs. 44%, p = 0.247) were similar between class I/II vs. class III/IV/V. The frequency of pneumonia (73% vs. 48%, p = 0.029), pulmonary abscess (12% vs. 0%, p = 0.026), as well as isolation of yeast (27% vs. 5%, p = 0.008), and virus (15% vs. 2%, p = 0.029) identified in the autopsy, were significantly higher in adolescents with Goldman class I/II compared to those with Goldman class III/IV/V. In contrast, cerebral edema was significantly lower in adolescents of the first group (4% vs. 25%, p = 0.018). Conclusion: This study showed that 30% of the adolescents with chronic diseases had major discrepancies between clinical diagnosis of death and autopsy findings. Pneumonia, pulmonary abscess, as well as isolation of yeast and virus were more frequently identified at autopsy findings in the groups with major discrepancies.

Mortality in adolescents and young adults with chronic diseases during 16 years: a study in a Latin American tertiary hospital / Mortalidade entre adolescentes e adultos jovens com doenças crônicas durante 16 anos: estudo em um hospital terciário da América Latina

ABSTRACT Objectives: To evaluate mortality in adolescents and young adult patients with chronic diseases followed in a Latin American tertiary hospital. Methods: A cross-sectional retrospective study was performed in a tertiary/academic hospital in the state of São Paulo, Brazil. Death occurred in 529/2850 (18.5%) adolescents and young adult patients with chronic diseases, and 25/529 (4.7%) were excluded due to incomplete medical charts. Therefore, 504 deaths were evaluated. Results: Deaths occurred in 316/504 (63%) of early adolescent patients and in 188/504 (37%) of late adolescent/young adult patients. Further comparisons between early adolescents (n = 316) and late adolescent/young adult patients (n = 188) with pediatric chronic diseases at the last hospitalization showed that the median disease duration (22.0 [0-173] vs. 43.0 [0-227] months, p < 0.001) was significantly lower in early adolescents vs. late adolescent/young adult patients. The median number of previous hospitalizations was significantly lower in the former group (4.0 [1-45] vs. 6.0 [1-52], p < 0.001), whereas the last hospitalization in intensive care unit was significantly higher (60% vs. 47%, p = 0.003). Regarding supportive measures, palliative care was significantly lower in the younger group compared to the older group (33% vs. 43%, p = 0.02). The frequencies of renal replacement therapy (22% vs. 13%, p = 0.02), vasoactive agents (65% vs. 54%, p = 0.01), and transfusion of blood products (75% vs. 66%, p = 0.03) were significantly higher in the younger group. The five most important etiologies of pediatric chronic diseases were: neoplasias (54.2%), hepatic diseases/transplantation (10%), human immunodeficiency virus (5.9%), and childhood-onset systemic lupus erythematosus and juvenile idiopathic arthritis (4.9%). Autopsy was performed in 58/504 (11%), and discordance between clinical and postmortem diagnoses was evidenced in 24/58 (41.3%). Conclusions: Almost 20% of deaths occurred in adolescents and young adults with distinct supportive care and severe disease patterns. Discordance between clinical diagnosis and autopsy was frequently observed.

RESUMO Objetivos: Avaliar a mortalidade entre adolescentes e pacientes adultos jovens com doenças crônicas acompanhados em um hospital terciário na América Latina. Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo transversal em um hospital terciário/universitário no Estado de São Paulo, Brasil. Houve mortalidade de 529/2.850(18,5%) pacientes adolescentes e adultos jovens com doenças crônicas, porém 25/529(4,7%) foram excluídos devido a prontuários médicos incompletos. Portanto, foram avaliados 504 óbitos. Resultados: Ocorrem 316/504(63%) óbitos entre pacientes no início da adolescência e 188/504(37%) pacientes no fim da adolescência/adultos jovens. As comparações adicionais entre os pacientes no início da adolescência (n = 316) e no fim da adolescência/pacientes jovens (n = 188) com doenças crônicas pediátricas na última internação mostraram que a duração média da doença [22,0 (0-173) em comparação com 43,0 (0-227) meses, p < 0,001], foi significativamente menor nos pacientes no início da adolescência em comparação com os pacientes no fim da adolescência/adultos jovens. O número médio de internação anterior foi significativamente menor no primeiro grupo [4,0 (1-45) em comparação com 6,0 (1-52), p < 0,001], ao passo que a última internação na unidade de terapia intensiva foi significativamente maior (60% em comparação com 47%, p = 0,003). Com relação a medidas de suporte, o cuidado paliativo foi significativamente menor no grupo de pacientes no início da adolescência em comparação com o grupo de pacientes no fim da adolescência (33% em comparação com 43%, p = 0,02). As frequências de terapia de substituição renal (22% em comparação com 13%, p = 0,02), agentes vasoativos (65% em comparação com 54%, p = 0,01) e transfusão de hemoderivados (75% em comparação com 66%, p = 0,03) foram significativamente maiores no primeiro grupo. As cinco etiologias mais importantes de doenças crônicas pediátricas foram: neoplasias (54,2%), doenças hepáticas/transplante (10%), vírus da imunodeficiência humana (5,9%), lúpus eritematoso sistêmico de início na infância e artrite idiopática juvenil (4,9%). Foi feita autópsia em 58/504 (11%) e a discordância entre os diagnósticos clínico e pós-morte foi comprovada em 24/58 (41,3%). Conclusões: Quase 20% dos óbitos ocorreram em adolescentes e adultos jovens com diferentes padrões de cuidados de suporte e doenças graves. A discordância entre o diagnóstico clínico e a necropsia foi frequentemente observada.

Opioid tapering and weaning protocols in pediatric critical care units: a systematic review

SUMMARY OBJECTIVE: Opioid abstinence syndrome is common in the pediatric intensive care environment because sedation is often needed during the children's treatment. There is no specific guideline regarding the management of these patients; and lately, methadone is an important drug for the prevention of abstinence symptoms during the weaning of opioids. This study gathers the available research to establish the initial dose of methadone, the rate of taper and tools to recognize this syndrome and act promptly. METHODS: A systematic review was made from data of four different databases. Forty-nine articles of observational and experimental studies were selected based on the inclusion criteria (critical pediatric patients in acute use of opioids) and exclusion criteria (previous chronic use of opioids, other medications). The data regarding specific themes were separated in sections: initial dose of methadone, use of protocols in clinical practice, abstinence scales and adjuvant drugs. RESULTS: The articles showed a great heterogeneity of ways to calculate the initial dose of methadone. The pediatric intensive care units of the study had different weaning protocols, with a lower incidence of abstinence when a pre-defined sequence of tapering was used. The Withdrawal Assessment Tool - 1 was the most used scale for tapering the opioids, with good sensitivity and specificity for signs and symptoms. CONCLUSION: There is still little evidence of other medications that can help prevent the abstinence syndrome of opioids. This study tries to promote a better practice during opioid weaning.

RESUMO OBJETIVO: A síndrome de abstinência de opioides é comum no ambiente de terapia intensiva pediátrica porque a sedação é frequentemente necessária durante o tratamento das crianças. Não existe uma diretriz específica sobre o manejo desse paciente e, ultimamente, a metadona tem sido uma droga importante para a prevenção dos sintomas de abstinência durante o desmame dos opioides. Este estudo reúne as pesquisas disponíveis para estabelecer a dose inicial de metadona, taxa de redução e ferramentas para reconhecer essa síndrome e agir prontamente. MÉTODOS: Uma revisão sistemática foi feita a partir de dados de quatro diferentes bases de dados. Quarenta e nove artigos, de estudos observacionais e experimentais, foram selecionados com base nos critérios de inclusão (pacientes críticos pediátricos em uso de opioides agudamente) e critérios de exclusão (uso crônico prévio de opioides, outros medicamentos). Os dados referentes a temas específicos foram separados em seções: dose inicial de metadona, uso de protocolos na prática clínica, escalas de abstinência e drogas adjuvantes. RESULTADOS: Os artigos mostraram uma grande heterogeneidade de formas de calcular a dose inicial de metadona. As unidades de terapia intensiva pediátrica do estudo apresentaram diferentes protocolos de desmame, com menor incidência de abstinência quando foi utilizada uma sequência predefinida de redução gradual. A Ferramenta de Avaliação de Retirada - 1 foi a escala mais utilizada durante a redução dos opioides, com boa sensibilidade e especificidade para sinais e sintomas. CONCLUSÃO: Ainda há poucas evidências de outros medicamentos que possam ajudar a prevenir a síndrome de abstinência dos opioides. Este estudo tenta promover uma prática melhor durante o desmame dos opioides.

Hospital malnutrition and inflammatory response in critically ill children and adolescents admitted to a tertiary intensive care unit

Critical illness has a major impact on the nutritional status of both children and adults. A retrospective study was conducted to evaluate the incidence of hospital malnutrition at a pediatric tertiary intensive care unit (PICU). Serum concentrations of IL-6 in subgroups of well-nourished and malnourished patients were also evaluated in an attempt to identify those with a potential nutritional risk. METHODS: A total of 1077 patients were enrolled. Nutritional status was evaluated by Z-score (weight for age). We compared mortality, sepsis incidence, and length of hospital stay for nourished and malnourished patients. We had a subgroup of 15 patients with severe malnutrition (MN) and another with 14 well-nourished patients (WN). Cytokine IL-6 determinations were performed by enzyme-linked immunosorbent assay. RESULTS: 53 percent of patients were classified with moderate or severe malnutrition. Similar amounts of C- reactive protein (CRP) were observed in WN and MN patients. Both groups were able to increase IL-6 concentrations in response to inflammatory systemic response and the levels followed a similar evolution during the study. However, the mean values of serum IL-6 were significantly different between WN and MN patients across time, throughout the study (p = 0.043). DISCUSSION: a considerable proportion of malnourished patients need specialized nutritional therapy during an intensive care unit (ICU) stay. Malnutrition in children remains largely unrecognized by healthcare workers on admission. CONCLUSIONS: The incidence of malnutrition was very high. Malnourished patients maintain the capacity to release inflammatory markers such as CRP and IL-6, which can be considered favorable for combating infections On the other hand, this capacity might also have a significant impact on nutritional status during hospitalization.

Nutrição enteral em pediatria / Enteral nutrition in children

A desnutricao hospitalar é frequente no mundo todo e a prevençäo desta condiçäo clínica tem um grande impacto e efeito sobre a diminuiçäo das taxas de morbimortalidade. Para tal, é de extrema importância identificar os pacientes de risco e, entäo, instituir a terapia nutricional mais adequada. A alimentaçäo enteral tem avançado, nos últimos anos, como forma de terapia nutricional, na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e o maior conhecimento sobre os nutrientes. O conceito de que o alimento constitui importante estímulo para manter a funçäo e a estrutura intestinal da mucosa, liberando secreçoes pancreáticas, biliares e fatores hormonais - além da possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infecçöes e lesoes hepaticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada.

Perspectivas futuras na terapia nutricional infantil / New approaches in nutritional therapy in children

A presença de risco nutricional aumenta significativamente a morbi-mortalidade das doenças. O objetivo principal da terapia nutricional é restaurar a composiçäo corporal no que diz respeito à massa magra metabolicamente ativa. A monitorizaçäo nutricional e metabólica seqüêncial se torna fundamental na detecçäo [recoce da desnutriçäo e da avaliaçäo da terapia nutricional. Os métodos atuais de avaliaçäo da composiçäo corpórea säo promissores para o diagnóstico precoce de alteraçöes nutricionais protéico-energéticas. A nutriçäo parenteral por via periférica associada a diferentes tipos de nutriçäo enteral pode ser benéfica em estados de desnutriçäo aguda. Novas soluçöes da aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais podem melhorar significativamente a oferta de nutrientes nos estados patológicos.(au)

Princípios do suporte nutricional em Pediatria / Basis of nutritional support in Pediatrics

Objetivo: Apresentar uma revisão sistemática e atualizada sobre os princípios gerais do suporte em Pediatria, salientando-se a importância da nutrição no paciente gravemente enfermo. Métodos: Foi realizada a seleção dos estudos relevantes, a partir de vários bancos de dados (Medline, Scielo, Lilacs, etc.), bem como de capítulos de livros e teses a respeito do assunto, além de levar-se em conta a experiência pessoal de cada um dos autores. Resultados nutricional é parte integrante do tratamento do paciente. Para que seus objetivos sejam alcançados é importante que se estabeleça, em primeiro lugar, as necessidade nutricionais específicas, ou seja, as necessidades hídricas, energéticas, protéicas, de macronutrientes e de micronutrientes. Em seguida deve-se efetuar a avaliação nutricional, através de parametros clínicos, antropométricos e laboratoriais, elegendo-se a terapia nutricional mais adequada (parenteral, enteral ou mista) e finalizando-se com a monitorização do paciente para evitar as complicações. Conclusões: A terapia nutricional é parte essencial no tratamento global do paciente. Uma vez adequadamente indicada e monitorizada, a probabilidade de recuperação é maior e poderá causar impacto positivo na diminuição da morbimortalidade